暂停!发红牌!泉州明确:将采用记分制→
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记者从泉州市医保局获悉,为进一步增强医保医师诚信服务意识,规范诊疗行为,保障参保人员合法权益,维护医保基金安全,充分发挥记分制度的管理、教育、引导功能,结合泉州市“三函两牌”医保监管措施,泉州日前印发《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定的通知》并实施。医保医师因违反本规定相关记分办法的,医保部门最多可暂停其医保支付资格30天,并发放红牌。
医保医师指具有医师执业证书(包括助理医师)、乡村医生执业证书或者中医(专长)医师执业证书,在定点医疗机构注册执业,并向医保部门申请获得医保医师代码,具有医保支付资格的医师。
医保医师违规行为记分周期
医保医师在一个记分周期期限届满,累积记分未满12分的,该记分周期内的记分予以清除。一个记分周期内医保医师违规行为记分的累积,不因其泉州市域内执业或服务机构的变更而发生变化。
一个记分周期内累积记分满12分,按照本规定给予暂停医保支付资格。暂停医保支付资格期满后,记分清除。恢复其医保支付资格后,在同一自然年度内再次发生违规行为的,重新按照本规定记分及相应处理。
医保医师违规行为记分规则
医保医师违规行为记分办法
(一)医保医师有以下违规行为之一,或符合《条例》第40条规定情形的,一次记12分,并发放红牌。
1.欺骗诱导患者接受治疗或购药;
2.恶意借用、套用医保医师代码开具处方;
3.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;
4.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
5.虚构医药服务项目;
6.其他骗取医保基金行为。
(二)医保医师有以下违规行为之一(不含智能审核),一次记6分,并发放黄牌。
1.拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供虚假情况;
2.向他人出借医保医师代码,进行医保结算;
3.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的。
(三)医保医师有以下违规行为之一(不含智能审核),一次记3分,并发放警示函。
1.分解住院、挂床住院;
2.串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施;
3.同个项目多次重复收费、超标准收费、分解项目收费;
4.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;
5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
6.无正当理由要求参保人员在住院期间到门诊、院外指定药店购买药品或另设自付账号交费;
7.发生将未达出院标准或未完成临床路径的患者办理出院、申报数据不实、高靠诊断(高编码)等不遵守DRG政策规定的行为;
8.未按照规定核验医疗保障凭证,导致他人冒名就医并进行医保结算;
(四)医保医师有以下违规行为之一(不含智能审核),一次记2分,并发放提醒函。
1.无正当理由推诿、拒诊参保人员;
2.经卫健部门认定的注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务,进行医保结算。
3.除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属(家属)、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;
4.提供与实际开展医疗活动不相符的处方以及其他记录材料,进行医保结算;
5.与本次住院治疗无关,让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院;
6.未正确履行医保政策宣传义务,故意误导参保患者错误理解医保政策规定,并造成社会不良影响的。
(五)在医保智能审核和监控工作中,医保医师因违反同一规则的相同规定,导致相关医保结算费用被医保经办机构拒付1次仍不改正的(自稽核文书送达之日起),一次记1分,发放关注函。
医保医师违规行为记12分处理
(二)医保医师因违反本规定第四点医保医师违规行为记分办法第(二)(三)(四)(五)项规定,记分满12分的,且涉及违规使用医保基金累计金额在2万元以下的,医保部门暂停其医保支付资格5天;涉及违规使用医保基金累计金额在2万元以上5万元以下的,医保部门暂停该医保医师医保支付资格10天;涉及违规使用医保基金累计金额在5万元以上10万元以下的,医保部门暂停其医保支付资格20天;涉及违规使用医保基金累计金额在10万元以上的,医保部门暂停其医保支付资格30天。
来源:泉州发布 泉州市医保局
编辑:王金万审核:颜晓彬 王娟娟
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