超强总结：抗心律失常药，就这么用
心律失常虽可见于正常健康者，但多数情况常见于高血压、冠心病、心衰、风心病及心肌病等器质性心脏病患者，也可见于甲亢及慢性阻塞性肺疾病等心脏外疾病患者。临床上，心律失常往往会影响这些疾病的治疗和预后，须认真对待。本文根据《抗心律失常药物治疗指南》及《临床心律失常学》等进行了详细总结。
在目前临床实践使用最广泛的抗心律失常药物中，根据不同的电生理作用可分为四类。
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注：ⅠNa：快钠内流；ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；ⅠCaL：L型钙电流；β代表肾上腺素能β受体。表内 + 表示作用强度。
1. 首先要对心律失常者进行病因评估，明确是否存在器质性心脏病及心功能状况。其次要对患者全身状况进行评估，即有无合并其他系统疾病，重要脏器功能是否正常，水电解质、酸碱有无失衡等。明确心律失常类型，心律失常与症状的关系，确定其对患者血流动力学及预后的影响。同时，应评估影响患者远期预后和生活质量的其他因素和疾病。
2. 无器质性心脏病，不影响预后，无症状或症状轻微的心律失常（如心脏结构和功能正常的房性期前收缩)一般无需治疗。
3. 对于房室折返性心动过速或房室结折返性心动过速，可以先尝试通过刺激迷走神经，如Valsalva动作或按摩颈动脉窦终止心动过速，若有效则无需使用抗心律失常药。大部分的阵发性室上性心动过速、心房扑动及部分室性心动过速，可通过导管射频消融术治疗而根治，也无需使用抗心律失常药。对于急性心律失常伴血流动力学障碍，应首先电复律。
4. 对于急性心律失常，首先应对急需处理的问题进行治疗，如出现进行性缺血性胸痛、急性心衰、意识障碍、进行性低血压、休克等紧急情况时，应及时纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。部分心律失常虽血流动力学稳定，但可能导致严重的心律失常，也应积极治疗（如预激合并房颤）。
5. 心律失常药物治疗原则，首先应针对性治疗原发病、去除诱发因素，并评估心律失常药治疗的受益风险比率，严格掌握药物的治疗指征，针对心律失常发生机制选择。如心衰患者发生房颤，应避免选择Ⅰ类药，选择如胺碘酮等Ⅲ类抗心律失常药。总体制定能改善患者远期预后，减少心律失常导致的心脑血管事件、预防猝死，降低死亡的治疗策略。其次是改善心律失常导致的不适，并进行随访，评价治疗效果和不良反应。
表1. Ⅰ类抗心律失常药应用
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表2. Ⅱ类抗心律失常药物应用
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表3. Ⅲ类抗心律失常药物应用
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表4. Ⅳ类抗心律失常药物应用
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常见抗心律失常药物分类与用法总结
对于心律失常的治疗，通常可以通过药物治疗，或非药物治疗如缓慢性心律失常的人工心脏起搏器治疗、心脏直流电转复及心脏除颤等方法。对于心律失常的药物治疗，主要是通过干扰心肌细胞除极或复极的不同方面而发挥作用，并可以基于他们对动作电位的独特机制而进行分类。通常抗心律失常药物主要分为Ⅰ类(膜抑制剂)、Ⅱ类(β肾上腺素受体阻断剂)、Ⅲ类(延长动作电位时程)和Ⅳ类(钙通道阻滞剂)。
表1 各类抗心律失常药物电生理效应及心电图改变
注：↑，延长；↓，减低或缩短；0，无变化；APD，动作电位期间；ERP，有效不应期
图1 常见抗心律失常药物分类
抗心律失常药究竟怎么用？
无器质性心脏病，去除诱因，一般并不需要治疗，症状明显者可选择药物治疗，伴有缺血和心衰者不主张长期抗心律失常药物治疗。对诱发室上性心动过速、房颤的房性期前收缩可选择以下药物治疗：
普罗帕酮——100～200mg，6小时1次；
阿替洛尔——6.25～25mg，每天2次；
美托洛尔——12.5～25mg，每天2次；
维拉帕米——40～120mg，每天2次；
地尔硫䓬——15～30mg，6小时1次。
药物治疗目的是终止发作或控制心室率：
普罗帕酮——150～200mg，6小时1次；
维拉帕米——40～120mg，每天2次；
地尔硫䓬——15～30mg，6小时1次；
心衰患者首选胺碘酮，心功能正常者，可选择Ⅰa或Ⅰc类药物。
普罗帕酮——70mg + 5%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射；
胺碘酮——300mg(或5mg/kg)稀释在5%葡萄糖溶液100ml内静脉注射，30分钟内滴完；
维拉帕米——5mg稀释于5%葡萄糖溶液内缓慢静脉注射，注射后10min内仍无效可重复一次；
腺苷——6～12mg静脉推注。
1.急性心肌梗死的室性期前收缩：
先用利多卡因50～100mg静脉注射，然后以1～3mg/min的速度静脉滴注。美西律首次用100～200mg稀释后静脉内缓慢注射然后以1～4mg/min的速度持续静脉滴注，每日3次，有效后逐步减量维持
2.器质性心脏病伴有心功能减退者首选胺碘酮治疗。
3.无器质性心脏病者可选用Ⅱ类药物、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等。
1.起源于右室的特发性室速：
可用普罗帕酮、维拉帕米；Ⅱ类药物；腺苷；利多卡因。
2.起源于左室的特发性室速：
首选维拉帕米。
3.伴有器质性心脏病的室速：
首选胺碘酮，开始时每日1.0～1.2g。连续用药7～10天后转为维持量0.3～0.4g/d。
4.心功能正常的室速：
可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔或Ⅱ类药物。
1.阵发性心房颤动：
普罗帕酮——70mg+5%的葡萄糖溶液20ml静脉注射；
去乙酰毛花苷注射液——静脉注射0.4～0.8mg；
或静脉注射Ⅱ类或Ⅳ类药物使心室率降至100次/分以下；
胺碘酮——300mg(或5mg/kg)稀释在5%葡萄糖溶液100ml内静脉注射，30分钟内滴完。
2.维持窦性心律：
可用胺碘酮、索他洛尔；普罗帕酮、莫雷西嗪；奎尼丁。
3.控制心室率：
可用Ⅱ类、Ⅳ类药物。
1.停用洋地黄和Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物。
2.给予异丙肾上腺素0.1mg稀释于100ml液体中，以0.5～1.0μg/min的速度静脉滴注。
3.静脉补钾。
4.如发作时间较长，应行电转复。
参考文献：
1. 胡健，张月兰，张子新等，心血管系统与疾病，上海科学技术出版社，2007.
2. 高润霖，杨跃进，华伟等，阜外心血管内科手册(第二版)，人民卫生出版社，2013.
3. 邹建刚 黎辉， 实用心血管病药物治疗，江苏科学技术出版社，2007.
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